P ψ i h l α š k a
Poψadatel Chrastavskύch slavnostν 2004

Jmιno, pψνjmenν : ………………………………………………
Datum nar.: ………… Rod.θ.:…………………………
θ. OP ………………………….

Bydlištμ: ………………………………………………
………………………………………………

Kontaktnν tel./mobil: ………………………………………………
Dne: ………… v …………… Podpis: …………………….

Informace a odevzdαvαnν pψihlαšek: Spoleθenskύ klub, Libereckα 40 (vchod z nαmμstν), tel.: 485 143 348, sklub@chrastava.cz, www.chrastava.cz