Přiznání k poplatku ze psa

Obec ………………………………… Ulice …………………………………………………

čp.  ………………………………….   Budova má  ………………………………. bytů

Jméno držitele psa ……………………………………….. Sazba …………………………..

Účetní data                                             Popis psa

……………………………………….  č. event. známky …………………………………….

……………………………………….  stáří ………………………………………………….

……………………………………….  pohlaví ………………………………………………

……………………………………….  výška v cm  ………………………………………….

……………………………………….  od kdy je pes držen ………………………………….

……………………………………….  k jakému účelu ………………………………………

……………………………………….  různé údaje …………………………………………..

……………………………………….

……………………………………….  podpis majitel psa ……………………………………

……………………………………….

……………………………………….  podpis majitele domu …………………………………