ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ  
O NEEXISTENCI PŘÍZNAKŮ VIROVÉHO INFEKČNÍHO ONEMOCNĚNÍ 
  Jméno a příjmení (dítěte/žáka/studenta/účastníka vzdělávání)  
 
  …............................................................................................................................................................ 

  datum narození: ..................................................................    třída:................................................... 

  trvale bytem: …..................................................................................................................................... 

1.	Prohlašuji, že se u výše uvedeného dítěte/žáka/studenta/účastníka vzdělávání neprojevují a v posledních dvou týdnech neprojevily příznaky virového infekčního onemocnění (např. horečka, kašel, dušnost, náhlá ztráta chuti a čichu apod.). 
2.	Prohlašuji, že jsem byl seznámen s vymezením osob s rizikovými faktory a s doporučením, abych zvážil tyto rizikové faktory při rozhodování o účasti na vzdělávacích aktivitách. 
V  ....................................... 
Dne  ................................... 
……………………………………………………………………………… 
Podpis zákonného zástupce nezletilého 
  Osoby s rizikovými faktory 
Ministerstvo zdravotnictví stanovilo následující rizikové faktory:  
1.	Věk nad 65 let s přidruženými chronickými chorobami. 
2.	Chronické onemocnění plic (zahrnuje i středně závažné a závažné astma bronchiale) s dlouhodobou systémovou farmakologickou léčbou. 
3.	Onemocnění srdce a/nebo velkých cév s dlouhodobou systémovou farmakologickou léčbou např. hypertenze. 
4.	Porucha imunitního systému, např.  
a)	při imunosupresivní léčbě (steroidy, HIV apod.), 
b)	při protinádorové léčbě, 
c)	po transplantaci solidních orgánů a/nebo kostní dřeně, 
5.	Těžká obezita (BMI nad 40 kg/m2). 
6.	Farmakologicky léčený diabetes mellitus. 
7.	Chronické onemocnění ledvin vyžadující dočasnou nebo trvalou podporu/náhradu funkce ledvin (dialýza). 
8.	Onemocnění jater (primární nebo sekundární). 
Do rizikové skupiny patří osoba, která naplňuje alespoň jeden bod uvedený výše nebo pokud některý z bodů naplňuje jakákoliv osoba, která s ní žije ve společné domácnosti.